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Interview de Hocine Aït- Ahmed, in La Revue Médico –Pharmaceutique ( n°6, Janvier – Février 1999 )

LA REFORME DES SYSTEMES DE SANTE PUBLIQUE ET DE SECURITE SOCIALE.

La Revue Médico – pharmaceutique :

Quel diagnostic portez-vous sur le secteur de la santé ?

HAA : Je vous remercie de me faire confiance pour débattre d’un sujet aussi difficile, aussi complexe que le secteur de la santé car il touche par essence à l’être humain. Il est vrai que nombreux d’entre vous se sont penchés avec enthousiasme, beaucoup d’engagement mais aussi beaucoup de déception sur ces problèmes non résolus toujours présents, aggravés dans la conjoncture dramatique des dernières années. Le secteur de la santé est un secteur névralgique, sensible dans tous les pays du tiers monde, étant donné l’ampleur des problèmes graves, aigus, qui s’y posent. Or le secteur de la santé est considéré par la science économique moderne comme essentiel à la prospérité économique, sociale et civilisationnelle d’une nation.

Aussi, il ne suffit pas de dire que la situation est catastrophique. Il ne suffit pas d’en donner les symptômes, il faut en faire un diagnostic précis et en déterminer avec rigueur les causes. La situation qui prévaut n’est que la conséquence d’une gestion politique globale populiste et centralisée, niant la concertation avec les compétences interférant dans le champ de la santé qu’ils soient usagers, prestataires, gestionnaires ou financiers.

La crise économique n’est pas à l’origine de l’émergence de cette situation, elle n’est que le révélateur des effets pervers d’un système mal conçu, porté à bout de bras par la manne pétrolière, remodelé en permanence à coups de replâtrage par des décideurs successifs ayant surtout pour compétence leur appartenance à un système politique hégémonique, ignorant la dimension humaine et les spécificités locales.

Il est vrai que de multiples équipes ont réfléchi à l’organisation de la santé. Mais généralement les conclusions n’ont pas tenu compte d’un principe qui devrait être incontournable : le respect des droits de l’homme dans les structures de santé, le droit à la santé pour tous, droits affirmés largement, mais droits souvent fictifs.

C’est pourquoi je préfère que le débat ne s’enlise pas dans un passé et un passif peu réjouissant, peu réconfortant, mais axer plutôt les discussions sur les questions suivantes, vers l’avenir, les perspectives possibles qui se veulent objectives, constructives, sans entrer dans les détails techniques, certes importants, mais impossibles à cerner ici.

Rmp : Quels sont vos objectifs et vos priorités ?

HAA : La nécessité de la conception d’un système de santé adéquat est une des priorités de notre programme, car la santé se définit actuellement comme « une harmonie dynamique de l’homme avec lui-même et avec son milieu ».

Nos préoccupations sont centrées sur le respect des droits de l’homme dont le droit à la santé est un pilier central. Dans un domaine où s’enchevêtrent la politique, l’économique, le social, toute tentative d’analyse partielle sera vouée à l’échec.

Aussi, l’identification des besoins de santé de la population avec toutes les spécificités sous tendues, est le point important central. Car de là, découleront l’approche globale liée à notre environnement et l’approche pragmatique pour les actions à mener pour obtenir un système adéquat, cohérent, adapté et accepté par tous.

Notre politique de santé découle naturellement de nos idéaux démocratiques. La dimension sociale de notre démocratie associée au respect effectif des droits de l’homme, en constitue l’ossature aussi la priorité des priorités est de revendiquer les droits de l’homme dans les structures de santé :

  • égal accès aux soins pour tous
  • respect de la dignité du malade et sa famille
  • humanisation des structures de santé, en particulier en psychiatrie
  • assistance à toute personne en détresse par mise en place de systèmes d’urgence efficaces
  • droit à la sécurité des citoyens
  • droit à la vie et encouragement aux greffes d’organes
  • moralisation de la profession médicale pour rétablir la confiance dans un cadre d’éthique universelle
  • noblesse de la mission des personnels de la santé à réhabiliter et révision de leurs statuts en conséquence

Ainsi, l’objectif d’un système de santé intégré est notre souci (la santé est une affaire trop importante pour être le monopole des seuls professionnels).

Notre politique de démocratie sociale définit des axes où le citoyen doit être impliqué ainsi que l’ensemble des partenaires sociaux, notamment le mouvement associatif.

La solidarité nationale en matière de santé doit reposer sur un secteur public fort et un secteur privé efficace, travaillant en complémentarité.

Pour cela, elle doit s’appuyer sur la hiérarchisation de l’utilisation rationnelle du réseau sanitaire bénéficiant d’une gestion décentralisée locale et régionale pour une meilleure maîtrise des problèmes et pour tenir compte des spécificités.

L’assainissement du secteur de la santé suppose la mise en place d’un système d’évaluation du programme et une gestion rigoureuse.

Notre objectif également est de privilégier la prévention en :

  • Impliquant les secteurs concernés par la santé publique.
  • Assurant une meilleure protection des populations à risques, exposées aux maladies liées à l’environnement, aux maladies invalidantes.     
  • Revalorisant la médecine du travail, la protection de la mère et de l’enfant, l’hygiène scolaire et universitaire.
  • Développant les activités d’éducation physique et sportive.
  • Elaborant législation dissuasive pour une application rigoureuse d’un code d’hygiène et prévention.
  • Impliquant l’état pour une politique de maîtrise de la croissance démographique.

Il s’agit aussi de privilégier l’approvisionnement continu, en médicaments et en réactifs de laboratoire dont la médecine moderne ne peut se passer.  Il faut toujours garder à l’esprit que la santé n’a pas de prix, mais qu’elle a un coût. Le coût avec les moyens modernes d’investigation et de traitement parfois lourd et long, est souvent exorbitant. Aussi, il faut réfléchir à la réduction des coûts. Or, l’économie de la santé c’est la qualité de la médecine.

Ainsi, il faut privilégier la qualité de la formation, l’accès à l’information, l’impératif de la recherche médicale.

Au total, nos objectifs et priorités sont la mise en place d’un système de santé intégré décentralisé adapté au plan local et régional lutterons pour le respect des droits de tous, l’identification des besoins de la population, l’égal accès aux soins sans préalable financier, la garantie d’une solidarité nationale, d’un minimum de sécurité sociale, l’extension de la prévention, la disponibilité des médicaments et réactifs, la qualité de la formation de la recherche, l’accès à l’information.

Pour ce faire avant tout, nous devons agir politiquement et inscrire dans la constitution le droit à la santé et le droit à la sécurité sociale, car seul le droit à la prévention est mentionné. Il nous faut aussi ratifier certaines conventions internationales qui feront force de loi : celle sur la norme de sécurité sociale, certaines conventions de l’O.I.T. concernant les travailleurs, curieusement encore non signées par l’Algérie.

Rmp : En matière de financement du secteur

 de la santé et de la sécurité sociale, quelles seraient vos propositions ?

HAA : Le financement du secteur de la santé et de la sécurité sociale, est toujours un problème délicat car il se base en permanence sur un équilibre parfois scabreux entre des ressources de moins en moins importantes et des dépenses de plus en plus grandes, dû à de multiples facteurs : démographie, évolution des effectifs, inflation, dévaluation, barèmes des actes médicaux, coûts élevés des équipements, médicament et réactifs, absence d’estimation des coûts de santé, faiblesse du système comptable hospitalier, manque de rigueur d’évaluation des programmes, désengagement financier de l’état…

En effet, le financement provient de la sécurité sociale en grande partie, de l’état et des ménages avec un désengagement de l’état progressif.

De plus, sont consenties moins de 6% du  PIB pour les dépenses nationales de santé 1,6% en 1973 – 55% en 1988.

En comparaison 6% sont consenties en Angleterre, et 11% au Canada.

Nos propositions vont dans le sens d’augmenter les ressources et de diminuer les dépenses.

Comment augmenter les ressources ?

  • Réengagement de l’état avec contribution
  • Contribution de la sécurité sociale mieux alimentée et avec meilleure répartition
  • Création d’un fond de solidarité pour la santé
  • Multiplication et réaménagement des caisses complémentaires et mutuelles
  • Participation d’autres ministères, organismes et administrations aux actions de santé (hydraulique, environnement, affaires sociales, communes et…)
  • Création de circuits nouveaux :
  • Financements nationaux : recherche scientifique, industrie, entreprise.
  • Financement international : recherche, OMS, industries…
  • Financement direct du citoyen : cotisation sécurité sociale, cotisation complémentaire, impôt santé, possible après concertation avec les intéressés, et modulé
  • Financement ponctuel au moment d’un problème de santé, non pas immédiatement mais différé, soit par facturation directe vers la sécurité sociale, les mutuelles pour les assurés, soit autres organismes pour les non assurés.

Je reviens sur la sécurité sociale concernant son propre fonctionnement. Le système actuel porte sur la masse salariale et en période de récession la sécurité sociale est déficitaire. Aussi, pour lui permettre d’assumer ses charges, les ponctions sociales doivent porter sur l’ensemble des revenus à travers le pays: l’état (payant pour ses fonctionnaires), les collectivités locales, les entreprises, les employeurs, les compagnies d’assurances diverses, les citoyens (impôt santé).

Le premier principe sera donc la « fiscalisation » la sécurité sociale qui récupérera ces impôts et permettra l’application du deuxième principe suggéré – l’adoption du « tiers payant » signifiant la gratuité pour le patient au moment d’un problème de santé, et le paiement du praticien par la sécurité sociale.

Le financement de la sécurité sociale donc, reposera sur les principes de solidarité nationale.

La gestion sera assurée par les partenaires sociaux qui participent à son financement. Le système national de sécurité sociale continuera à financer le système de santé suivant des objectifs et obligations de résultats définis dans le cadre de conventions.

Les deniers de la sécurité sociale doivent être introduits sur le marché financier et soustraits à l’emprise du trésor public et au régime de parafiscalisation.

Les champs d’intervention de la sécurité doivent être élargis à d’autre secteurs, en particulier au logement social.

Les biens de la sécurité sociale doivent être récupérés à l’échelles nationale et à l’étranger.

La sécurité sociale doit être impliquée dans le choix et l’évaluation des programmes de santé.

Pour l’efficacité de la caisse de sécurité sociale il y a ces quelques préalables obligatoires :

  • La réactualisation des tarifs pour aller vers le coût réel :
  • Le conventionnement des praticiens avec l’appui du conseil de l’ordre et la transparence des prix ;
  • Une politique active de maîtrise des coûts de santé pour tenter de dépasser autour de 6% de PIB ce qui serait acceptable (voir système en Angleterre) ;
  • Une politique active de paix et de développement pour augmenter le PIB.

Comment diminuer ou stabiliser des dépenses ?

  • Réduction de la morbidité politique de prévention, éducation sanitaire, d’hygiène et nutrition, prévention routière, amélioration socio-économique, dépistage des cancers ;
  • Amélioration de la gestion ;
  • Décentralisation des budgets par unité « gérable » ;
  • Autonomie de gestion de l’unité tenant compte de conseils médicaux et scientifiques ;
  • Rationalisation et rentabilisation des structures et moyens existants ;
  • Débureaucratisation ;
  • Responsabilisation des conseils ;
  • Actions sur la démographie ;
  • Information, formation, communication.

En d’autres termes, le financement de la santé revient à un problème de politique générale dynamique où seraient impliqués tout un système certes, mais aussi tous les secteurs et tous les citoyens.

Rmp : En matière de médicaments, sachant que la production pharmaceutique ne

dépasse pas les 30% des besoins, quelles options et quelles mesures prendriez-vous ?

HAA : L’approvisionnement en médicaments et réactifs doit répondre aux impératifs d’indication, de disponibilité, de qualité, et de contrôle. Les impératifs seront coordonnés par un Conseil national du médicament et des drogues, et par des laboratoires nationaux et régionaux de contrôle performants. Ces institutions doivent être indépendantes et dotées de pouvoir de décision. La régulation des importations est nécessaire et il est indispensable de privilégier les génériques.

L’incitation à un investissement dans ce domaine est indispensable. L’industrie pharmaceutique médicale sera encouragée dans le contexte national et maghrébin en particulier (même contexte civilisationnel, mêmes pathologies, mêmes problèmes économiques). L’investissement peut être national ou direct étranger (I.D.E) ou encore il faut encourager le partenariat. Enfin, la stimulation à la recherche dans le domaine du médicament serait un investissement de premier ordre. La gestion du médicament, son stockage et sa distribution doivent être réellement décentralisés, rationalisés, et débureaucratisés dans le cadre de la régionalisation du programme de la santé. L’approvisionnement suffisant, permanent et gratuit des produits, appareillages et prothèses sera garanti pour les malades chroniques et handicapés.

Rmp : La formation continue, la recherche médicale

sont les parents pauvres de la santé. Quelles initiatives envisagez-vous ?

HAA : Effectivement, il faut se pencher sérieusement sur la formation médicale continue, ainsi d’ailleurs que sur celle des cadres gestionnaires de la santé, tant il est vrai que tout système peut s’écrouler sans cet impératif à respecter. La planification d’une telle formation est souhaitable, de même que son organisation en cours spécialisés, séminaires, journées d’études, télé enseignements en réseau national ou via Internet…A l’ère de la mondialisation de l’information, nous avons le devoir d’encourager toutes les possibilités de formation par les techniques modernes utilisant largement l’outil informatique. La formation c’est aussi l’information des professionnels de la santé. Les moyens d’information doivent interpeller tous les partenaires sociaux, qu’ils s’agissent d’informations générales ou scientifiques indispensables au progrès, à la qualité de notre médecine, et par-là même participant favorablement à l’économie de la santé. L’accès à l’information des professionnels de santé est un droit, sa transmission à des fins d’éducation sanitaire est un devoir. Cette formation continue obligatoire valorisée, devra être évaluée et pour ce faire, le rôle régulateur du conseil de l’ordre peut être important depuis l’obligation d’inscription au conseil de l’ordre de tout praticien. De même il faut encourager la recherche médicale fondamentale, et la recherche est un impératif de l’amélioration au niveau de santé et de réduction des coûts. Cette recherche doit bénéficier d’une attention particulière par la prospection, l’encouragement et le financement des compétences, par des systèmes de stimulation comme prix, bourses…, par une aide pour faciliter les publications. Tant pour la recherche, que pour la formation continue, des échanges avec l’étranger sont souhaitables.

Rmp : Si vous êtes élu Président, quel message adresseriez-vous aux

professionnels de la santé en général et aux praticiens en particulier ?

HAA : D’abord, à tous les professionnels de santé et aux praticiens en particulier, je dirais merci d’avoir continuer à remplir leur noble mission de se pencher sur l’intégrité physique et mentale de nous tous, intégrité tellement violentée dans la conjonction de drames, de tourmente au quotidien depuis plus de 7 années !

Merci d’avoir pu maintenir un degré de mobilisation, et pour beaucoup d’entre eux une autonomie, malgré ce qu’il peut en coûter, lorsqu’on est pris en étau entre plusieurs totalitarismes, et lorsque leurs conditions socio-économiques se dégradent et lorsque leur dignité est bafouée ! Merci pour beaucoup d’entre eux d’avoir pu garder la tête froide, mais le cœur chaud, pour se pencher avec la même sollicitude sur tous les patients, sur toutes les blessures, sur toutes les souffrances d’où qu’elles viennent ! Merci pour certains de faire une place à la construction de l’éthique médicale dans notre pays, et de faire en sorte que le « pouvoir » médical ne soit pas un simple pouvoir technique, mais un pouvoir moral, combattant en permanence toute violation des droits de la personne humaine.

Encore faut-il de toute urgence mettre les principes en pratique. Car la détérioration vertigineuse des conditions d’exercice de la médecine dans notre pays est une menace permanente, car nous sommes dans la pratique quotidienne impliqués dans les violations des droits des malades, et de la dilution de la responsabilité médicale, de la corruption tous azimuts, de l’atteinte aux droits des médecins, de l’absence dans l’exercice de tous les pouvoirs et à tous les niveaux d’éthique politique, juridique, d’éthique dans l’information, dans l’enseignement, dans la société tout entière enfin.

Aussi, j’encouragerais les praticiens à s’organiser entre eux pour être citoyens responsables avant même d’être médecins, et veiller à la mise en place d’organes démocratiquement élus, à tous les niveaux qui les concernent, pour faire d’eux de véritables médiateurs pour la vie !

Je reste pour ma part, comme je l’ai déjà fait par le passé, à l’écoute de toutes leurs suggestions pour traduire en actes leurs préoccupations, établir la concertation dans un paysage pluriel, confronter fraternellement les idées et les opinions, comprendre et rechercher la voie qui rassemble pour transcender une situation devenue, au fil des années, dangereuse pour la pérennité du secteur de la santé, enfin de rétablir la confiance et l’enthousiasme des praticiens.

Je suis persuadé que la réussite du système de santé dépend de la compétence et de la qualité de la composante humaine, alliant harmonieusement science et conscience.

In Revue Médico – Pharmaceutique

( n°6 janvier – février 1999 )